Expositionsbasierte Verfahren gehören zu den mitunter wirksamsten psychotherapeutischen Interventionen. Gleichzeitig zeigt der klinische Alltag, dass Expositionen in sensu oder in vivo nicht ausreichend häufig angewendet werden. Je nach Komplexität der Zielstimuli ist die Durchführung mit erheblichem organisatorischem Aufwand verbunden. Manche Situationen sind in vivo gar nicht oder nur mit großem zeitlichen und letztlich auch finanziellem Einsatz darstellbar. Genau an dieser Stelle haben wir im stationär-psychiatrischen Setting begonnen, Exposition mittels virtueller Realität (Virtual Reality Exposure Therapy, VRET) systematisch in das psychotherapeutische Angebot zu integrieren.

Die virtuelle Realität eröffnet einen zusätzlichen therapeutischen Erfahrungsraum, der es erlaubt, emotional relevante Stimuli realitätsnah, kontrollierbar und therapeutisch begleitet erlebbar zu machen. In der Praxis setzen wir das System störungsübergreifend immer dann ein, wenn dem therapeutischem Team Exposition therapeutisch sinnvoll erscheint – insbesondere dann, wenn klassische Formate (Imaginationsübungen, Rollenspiele etc.) nicht ausreichend greifen oder praktisch schwer umsetzbar sind. Mit der zusätzlichen Expositionsmodalität konnten wir zudem Einschränkungen aus den Behandlungsbedingungen selbst überwinden, etwa wenn Patient:innen untergebracht sind oder ein Verlassen der Station (vorübergehend) nicht möglich ist.

VRET wurde in unserer Klinik zunächst etabliert, um Expositionen bei Angststörungen noch gezielter und häufiger durchführen zu können. Die Vielfalt der virtuellen Szenarien ermöglicht eine große Bandbreite an Expositionsreizen (z. B. Höhe, Enge, öffentliche Räume, Menschenmengen, Interaktion und Bewertung), die sich in Intensität, Dauer und Komplexität fein graduieren lassen. Dadurch kann Exposition sehr passgenau an das aktuelle Belastungsniveau angepasst werden und das auch bei schwer chronifizierten Ängsten. In unserer Erfahrung dient VRET häufig als Sprungbrett in die in vivo Exposition: Patient:innen können erste korrigierende Erfahrungen in einem hoch kontrollierbaren Rahmen machen und anschließend schrittweise den Transfer in reale Situationen bewältigen.

Besonders bewährt hat sich das System neben spezifischen Phobien auch bei sozialen Ängsten und interaktionellen Situationen. So lassen sich beispielsweise Bewertungssituationen, Gespräche in Gruppen oder gezielte Ablehnungserfahrungen innerhalb der virtuellen Realität deutlich erfahrbarer gestalten als in klassischen Rollenspielen. Die immersive Qualität führt dazu, dass körperliche Aktivierung, automatische Gedanken und Handlungsimpulse unmittelbar auftreten und damit in Echtzeit therapeutisch bearbeitbar werden. Gerade bei Patient:innen, die in klassischen Rollenspielen „im Kopf bleiben“, kann VRET helfen, vom reinen Besprechen in ein tatsächliches Erleben zu kommen.

Mit der Etablierung der Exposition mittels virtueller Realität bei Angststörungen haben wir die Anwendung auf Suchterkrankungen als weiteres zentrales Anwendungsfeld ausgeweitet. In der Behandlung von Suchterkrankungen zeigt sich häufig, dass Therapeut:innen nicht in den entscheidenden Momenten anwesend sind – nämlich dann, wenn Suchtdruck entsteht und die Weichenstellung Richtung Rückfall oder Abstinenz erfolgt. Die virtuelle Realität ermöglicht es, Suchtdruck gezielt auszulösen und gleichzeitig therapeutisch präsent zu sein. In virtuellen Szenarien wie einer Kneipe, einem Wohnzimmer oder auf einer Party erleben Patient:innen Craving in einer Intensität, die dem realen Erleben nahekommt, jedoch ohne reales Risiko eines unmittelbaren Rückfalls.

Innerhalb dieser Expositionssituationen können gemeinsam Strategien zur Emotions- und Impulsregulation erarbeitet und direkt erprobt werden: z. B. das Benennen und „Surfen“ von Craving, Aufmerksamkeitslenkung, Atem- und Körperfokus, Selbstinstruktionen, Umgang mit Erlaubnisgedanken sowie das Durchspielen alternativer Handlungspläne. Der Patient ist in diesem Moment nicht allein mit dem Suchtdruck, sondern begleitet. Dadurch wird das, was im therapeutischen Gespräch häufig nur nachträglich berichtet wird, im Hier und Jetzt beobachtbar: Welche Gedanken setzen ein? Welche Körperreaktionen steigen? Welche Trigger wirken besonders? Und was hilft tatsächlich, den Impuls zu unterbrechen?

Bei Suchterkrankungen bestehen häufig komorbide Angststörungen oder soziale Unsicherheiten, die Suchtdruck aufrechterhalten oder verstärken können. Die virtuelle Realität ermöglicht es, diese Ängste gezielt im Rahmen der Exposition mitzubehandeln, wie beispielsweise soziale Situationen, in denen Ablehnung befürchtet wird, oder Kontexte, in denen Scham und Selbstabwertung Konsum als kurzfristige Entlastungsstrategie attraktiv machen. Gerade hier kann ein Ablehnungstraining deutlich erfahrbarer werden: Patient:innen können erleben, dass unangenehme soziale Gefühle ansteigen und wieder abklingen, ohne dass Konsum „notwendig“ ist, und dass neue, selbstsichere Reaktionsweisen möglich sind.

Eine weitere wichtige Erfahrung aus unserer stationären Praxis ist, dass sich VRET nicht nur bei „leichteren“ Störungsbildern bewährt, sondern gerade im stationär-psychiatrischen Setting mit schwer erkrankten Patient:innen als hilfreich zeigt. Wir behandeln häufig Patient:innen mit ausgeprägten Komorbiditäten, langen Krankheitsverläufen, mehreren Vorbehandlungen und wiederholten stationären Aufenthalten. Nicht selten bestehen psychopathologische Syndrome nebeneinander, gepaart mit erhöhter Krisenanfälligkeit bis hin zu Suizidalität. Unsere Erfahrung ist, dass VRET auch in diesen komplexen Konstellationen wirksam eingesetzt werden kann –  gerade weil Expositionen sorgfältig dosiert, eng begleitet und im stationären Rahmen unmittelbar vor- und nachbereitet werden können. Für manche Patient:innen ist es ein entscheidender Vorteil, dass Expositionen trotz schwerer Symptomlast überhaupt realistisch durchführbar werden und nicht auf einen „späteren Zeitpunkt“ verschoben werden müssen.

Nach über zwei Jahren schätzen wir die Exposition mittels virtueller Realität als ein wertvolles therapeutisches Instrument innerhalb unseres therapeutischen Gesamtkonzepts ein, das sowohl bei Patient:innen als auch bei Therapeut:innen Neugierde und Interesse auslöst und häufig zu unmittelbaren Erfolgserlebnissen führt. Auch wenn es sich bei der virtuellen Exposition im Kern um das bekannte expositionsbasierte Vorgehen handelt, das über ein anderes Medium umgesetzt wird, zeigen sich in der praktischen Anwendung spezifische therapeutische Anforderungen. Die immersive Qualität der virtuellen Realität, die Intensität des Erlebens sowie die flexible Gestaltung unterschiedlicher Szenarien erfordern eine gezielte Schulung der Therapeut:innen.