Témoignage de l'hôpital régional d'Augsbourg
La thérapie d’exposition par la réalité virtuelle
De nouveaux espaces d’expérience en psychothérapie
L’exposition dans la pratique clinique
Les méthodes basées sur l’exposition comptent parmi les interventions psychothérapeutiques les plus efficaces. En même temps, la pratique clinique montre que les expositions in sensu ou in vivo ne sont pas utilisées assez fréquemment. Selon la complexité des stimuli cibles, leur mise en œuvre implique un effort organisationnel considérable. Certaines situations ne peuvent pas être reproduites in vivo, ou seulement au prix d’un investissement important en temps et, finalement, en coûts. C’est précisément à ce niveau que, dans notre cadre psychiatrique stationnaire, nous avons commencé à intégrer systématiquement l’exposition par la réalité virtuelle (Virtual Reality Exposure Therapy, VRET) dans notre offre psychothérapeutique.
La réalité virtuelle comme espace expérientiel thérapeutique
La réalité virtuelle ouvre un espace d’expérience thérapeutique supplémentaire qui permet de vivre des stimuli émotionnellement pertinents de manière réaliste, contrôlable et accompagnée sur le plan thérapeutique. En pratique, nous utilisons ce système de manière transdiagnostique chaque fois que l’équipe thérapeutique estime que l’exposition est cliniquement pertinente – en particulier lorsque les formats classiques (exercices d’imagination, jeux de rôle, etc.) ne sont pas suffisamment efficaces ou sont difficiles à mettre en œuvre. Grâce à cette modalité d’exposition supplémentaire, nous avons également pu dépasser certaines limitations liées aux conditions mêmes du traitement, par exemple lorsque les patient·e·s sont hospitalisé·e·s ou qu’il n’est (temporairement) pas possible de quitter l’unité.
Exposition assistée par la RV dans les troubles anxieux et l’anxiété sociale
Le VRET a d’abord été mis en place dans notre clinique afin de pouvoir réaliser des expositions pour les troubles anxieux de manière plus ciblée et plus fréquente. La diversité des scénarios virtuels permet une large gamme de stimuli d’exposition (par exemple la hauteur, l’enfermement, les espaces publics, les foules, l’interaction et l’évaluation), qui peuvent être finement gradués en termes d’intensité, de durée et de complexité. Cela permet d’adapter très précisément l’exposition au niveau de charge actuel, y compris chez des patient·e·s souffrant d’anxiétés sévèrement chronifiées. D’après notre expérience, le VRET sert souvent de tremplin vers l’exposition in vivo : les patient·e·s peuvent d’abord faire des expériences correctrices dans un cadre hautement contrôlable, puis gérer progressivement le transfert vers des situations réelles.
Le système s’est révélé particulièrement efficace, au-delà des phobies spécifiques, également pour les troubles anxieux sociaux et les situations interactionnelles. Par exemple, les situations d’évaluation, les conversations en groupe ou les expériences ciblées de rejet peuvent être rendues beaucoup plus concrètes dans la réalité virtuelle que dans des jeux de rôle classiques. La qualité immersive entraîne une activation corporelle, des pensées automatiques et des impulsions d’action qui apparaissent immédiatement et peuvent ainsi être travaillées thérapeutiquement en temps réel. En particulier chez les patient·e·s qui « restent dans leur tête » lors des jeux de rôle traditionnels, le VRET peut aider à passer de la simple discussion à une expérience réellement vécue.
Thérapie par RV dans les troubles liés à l’usage de substances et le craving
Avec l’établissement de l’exposition par la réalité virtuelle dans le traitement des troubles anxieux, nous avons étendu son application aux troubles liés à l’usage de substances comme autre champ d’application central. Dans le traitement des addictions, on constate souvent que les thérapeutes ne sont pas présent·e·s aux moments décisifs – c’est-à-dire lorsque le craving apparaît et que l’orientation vers la rechute ou l’abstinence se joue. La réalité virtuelle permet de déclencher le craving de manière ciblée tout en restant présent sur le plan thérapeutique. Dans des scénarios virtuels tels qu’un bar, un salon ou une fête, les patient·e·s vivent le craving avec une intensité proche de l’expérience réelle, mais sans risque réel de rechute immédiate.
Travail thérapeutique sur la régulation émotionnelle et des impulsions
Au sein de ces situations d’exposition, des stratégies de régulation émotionnelle et impulsive peuvent être élaborées ensemble et directement mises à l’épreuve : par exemple le fait de nommer et de « surfer » sur le craving, la redirection de l’attention, la focalisation sur la respiration et le corps, les auto-instructions, la gestion des pensées permissives ainsi que la simulation de plans d’action alternatifs. À ce moment-là, le patient n’est pas seul face au craving, mais accompagné. Cela rend observable ici et maintenant ce qui, dans l’entretien thérapeutique, n’est souvent rapporté que rétrospectivement : quelles pensées émergent ? Quelles réactions corporelles augmentent ? Quels déclencheurs sont particulièrement actifs ? Et qu’est-ce qui aide réellement à interrompre l’impulsion ?
Anxiétés comorbides et entraînement à l’acceptation du rejet en réalité virtuelle
Dans les troubles liés à l’usage de substances, il existe souvent des troubles anxieux comorbides ou des insécurités sociales qui peuvent maintenir ou renforcer le craving. La réalité virtuelle permet de traiter spécifiquement ces peurs dans le cadre de l’exposition, par exemple des situations sociales dans lesquelles le rejet est redouté, ou des contextes dans lesquels la honte et l’auto-dévalorisation rendent la consommation attractive comme stratégie de soulagement à court terme. C’est précisément ici qu’un entraînement au rejet peut devenir beaucoup plus concret : les patient·e·s peuvent expérimenter que des émotions sociales désagréables augmentent puis diminuent à nouveau sans que la consommation soit « nécessaire », et que de nouvelles manières de réagir, plus sûres d’elles, sont possibles.
L’exposition en réalité virtuelle en milieu psychiatrique hospitalier
Une autre expérience importante issue de notre pratique stationnaire est que le VRET ne s’est pas seulement avéré utile pour des troubles « plus légers », mais qu’il se montre particulièrement bénéfique dans un contexte psychiatrique stationnaire avec des patient·e·s sévèrement atteint·e·s. Nous traitons fréquemment des patient·e·s présentant des comorbidités marquées, des évolutions longues de la maladie, plusieurs traitements antérieurs et des hospitalisations répétées. Il n’est pas rare que plusieurs syndromes psychopathologiques coexistent, associés à une vulnérabilité accrue aux crises, pouvant aller jusqu’à la suicidalité. Notre expérience est que le VRET peut également être utilisé efficacement dans ces configurations complexes – précisément parce que les expositions peuvent être soigneusement dosées, étroitement accompagnées et préparées et retravaillées immédiatement dans le cadre stationnaire. Pour certain·e·s patient·e·s, c’est un avantage décisif que l’exposition devienne réalistement faisable malgré une lourde charge symptomatique et ne doive pas être reportée à un « moment ultérieur ».
Conclusion : la RV comme composante de la psychothérapie moderne
Après plus de deux ans, nous considérons l’exposition par la réalité virtuelle comme un outil thérapeutique précieux au sein de notre concept thérapeutique global, qui suscite curiosité et intérêt tant chez les patient·e·s que chez les thérapeutes et conduit souvent à des expériences de réussite immédiates. Même si l’exposition virtuelle repose fondamentalement sur l’approche classique basée sur l’exposition, mise en œuvre à travers un autre médium, des exigences thérapeutiques spécifiques apparaissent dans la pratique. La qualité immersive de la réalité virtuelle, l’intensité de l’expérience ainsi que la conception flexible de différents scénarios exigent une formation ciblée des thérapeutes.
Isabella Mehling est psychothérapeute psychologue spécialisée dans les approches cognitivo-comportementales. Elle dispose de nombreuses années d’expérience dans les soins psychiatriques stationnaires et travaille de manière transdiagnostique dans différents domaines cliniques. Elle exerce également en libéral et combine la prise en charge clinique avec un travail psychothérapeutique ambulatoire. Son activité comprend le traitement de troubles complexes, notamment dans les domaines des troubles anxieux, des addictions et des troubles psychotiques. Un accent particulier est mis sur l’intégration de formes de thérapie innovantes et fondées sur les preuves dans des concepts de traitement clinique existants. En plus de son activité thérapeutique, elle est impliquée dans le développement conceptuel de dispositifs psychothérapeutiques ainsi que dans la formation initiale et continue.
L’autrice
Reportage télévisé de l’Hôpital psychiatrique de district d’Augsbourg
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