L'exposition en réalité virtuelle dans le traitement des phobies
VR Coach GmbH, Austria
Résumé
La thérapie par exposition en réalité virtuelle (VRET) est une approche efficace dans le traitement des patients souffrant de phobies. Le stimulus anxieux peut être exposé de manière contrôlée, progressive et répétée, permettant ainsi une habituation. Les programmes de réalité virtuelle de qualité suffisante, et donc avec une bonne acceptation par les patients, ont été limités aux cliniques et centres spécialisés en raison des coûts élevés de développement.
Dans ce travail, nous montrons comment des solutions VR sophistiquées peuvent être rendues accessibles à tous les psychologues et psychothérapeutes, et nous proposons un protocole en cinq étapes pour traiter les patients souffrant de phobies. Nous considérons les images générées par ordinateur comme une future norme de référence pour le traitement des phobies, et les vidéos à 360° comme un complément significatif à la VRET pour induire une réponse de relaxation.
Introduction
Les troubles anxieux comptent parmi les troubles mentaux les plus fréquents. Une méta-analyse de la prévalence et de l’incidence mondiales des troubles anxieux indique une prévalence moyenne sur un an de 10,6 % pour l’ensemble de ces troubles. La phobie sociale (4,5 %) et les phobies spécifiques (3,0 %) en sont les formes dominantes [Bandelow, 2001 ; Wancata et al., 2011 ; Bandelow et al., 2015 ; Boeldt et al., 2019]. La phobie sociale se caractérise par une peur inappropriée, souvent chronique, et une évitement des situations sociales dans lesquelles la personne affectée pourrait être exposée à une évaluation interpersonnelle. S’ajoute la crainte d’un échec lié à la performance, la honte sociale et l’humiliation. Ce qui est commun aux phobies spécifiques, c’est la peur irrationnelle de certaines situations ou objets, entraînant des comportements d’évitement et donc une tentative de contrôle de la peur circonscrite. Les troubles phobiques se manifestent souvent en relation avec les animaux, les espaces confinés, les hauteurs, les avions, les objets dangereux, le sang, les blessures physiques, les instruments médicaux ou les lieux médicaux. Neurobiologiquement, on observe une hyperactivité du noyau central de l’amygdale. Le niveau de souffrance associé aux phobies peut varier considérablement en fonction de leur gravité et de la situation qui les déclenche [Bandelow, 2001 ; Bandelow et al., 2015].
Dans la pratique psychologique ou psychothérapeutique, l’accent est mis sur la thérapie par exposition ou confrontation. Cette méthode est considérée comme la plus efficace pour instaurer progressivement une habituation au stimulus de la peur, permettant ainsi de gérer normalement ces situations [Shiban, 2018].
Depuis quelques années, cette forme de thérapie est également explorée à l’aide de la réalité virtuelle, connue sous le nom de thérapie par exposition en réalité virtuelle (VRET). Des environnements 3D immersifs générés par ordinateur ou des vidéos à 360 degrés sont utilisés, dans lesquels les patients sont confrontés à des situations ou des objets déclenchant la peur. Dans certains cas, les patients peuvent se déplacer virtuellement dans ces environnements et interagir avec le décor. Le degré de confrontation peut être contrôlé par les patients et les thérapeutes. Des interventions complémentaires, comme des exercices de relaxation ou des discussions, accompagnent la VRET [Shiban, 2018 ; Boeldt et al., 2019].
Dans cet article présenté, les études concernant l’efficacité et l’acceptation de la VRET sont discutées. Un protocole de VRET basé sur deux cours de formation est proposé, qui, à notre connaissance, aborde également pour la première fois l’application des images à 360°. Un aperçu des derniers développements en VRET est donné, permettant d’utiliser les programmes de réalité virtuelle de manière large et rentable.
Comparaison de l'efficacité et de l'adhérence au traitement avec la VRET
La thérapie d’exposition en lien avec les troubles anxieux repose sur des preuves solides provenant d’études. Elle se base également sur une exposition progressive et répétée aux stimuli anxiogènes appropriés. En pratique, il est souvent difficile de mettre cela en œuvre. Avec les techniques d’imagination, le thérapeute ne peut pas savoir précisément ce que le patient imagine, ni le contrôler exactement. La capacité à créer des images mentales vives n’est pas la même pour tout le monde et diminue également avec l’âge. L’exposition in vivo, quant à elle, est souvent difficile à réaliser et peut nécessiter de grands efforts, par exemple, si la peur des hauteurs doit être habituée à de réelles hauteurs sous la direction d’un thérapeute. De plus, l’abandon des patients est un problème pour ces approches, car ce type d’intervention est vécu comme stressant et désagréable [Boeldt et al., 2019].
Grâce à la VRET, ces barrières et problèmes peuvent être évités ou du moins réduits. D’une part, la réalité virtuelle peut impliquer les personnes mentalement et émotionnellement, mais elle peut également fournir un environnement contrôlable, répétable et sûr pour la thérapie. Les résultats en neurosciences montrent que les images en réalité virtuelle activent fortement le cortex visuel primaire V1 et la mémoire de travail visuelle. La perception et l’imagination reposent sur des processus neuronaux comparables. L’utilisation de la réalité virtuelle pour des phobies spécifiques, telles que la peur des hauteurs ou des araignées, a déjà été bien étudiée dans des recherches à la fois aléatoires et contrôlées [Boeldt et al., 2019].
Carl et al. (2019) ont examiné un total de 30 études comprenant 1 057 participants, dont 14 traitaient de phobies spécifiques. La taille de l’effet pour la VRET par rapport au groupe témoin sur liste d’attente était très élevée (g = 0,90), et de moyenne à élevée pour la VRET par rapport aux groupes de contrôle placebo psychologique (g = 0,78). Une comparaison entre la VRET et les thérapies in vivo n’a montré aucune signification dans la taille de l’effet. Les résultats étaient cohérents pour toutes les formes de troubles anxieux étudiés et suggèrent que la VRET est une intervention efficace pour les troubles anxieux [Carl et al., 2019].
En 2018, Benbow et Anderson ont publié une méta-analyse dans laquelle la probabilité d’abandon par les patients a été déterminée [Benbow & Anderson, 2019]. Plus de 46 études ont montré un taux de conformité au traitement de 84 %. Le taux d’abandon de 16 % est légèrement inférieur aux taux d’abandon de 19,6 % et 19,7 % pour les interventions in vivo et la thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles anxieux [Swift & Greenberg, 2012 ; Fernandez et al., 2015 ; Benbow & Anderson, 2019]. Les raisons de l’interruption de la thérapie étaient différentes entre la réalité virtuelle et l’in vivo. Dans le cas de la réalité virtuelle, les raisons étaient le manque d’immersion, le mal de cyberspace, des complications de vision et l’inconfort lié au fait de regarder et de parler simultanément avec le thérapeute. La principale raison pour la thérapie in vivo était la peur d’être exposé au stimulus anxiogène réel [Swift & Greenberg, 2012 ; Fernandez et al., 2015 ; Benbow & Anderson, 2019].
Les résultats de ces deux méta-analyses correspondent aux études de Fodor et al. (2018) sur les troubles anxieux et la dépression. Les auteurs ont inclus 39 études et ont pu montrer une forte puissance d’effet de g = 0,79, IC à 95 % de 0,57 à 1,07 pour les troubles anxieux. La réalité virtuelle présente une grande efficacité par rapport aux groupes de contrôle, mais en raison d’une hétérogénéité prononcée, aucun effet clair sur le taux d’abandon n’a été observé [Fodor et al., 2018].
Déjà en 2012, Opris et al. avaient résumé les résultats des études sur la VRET concernant les troubles anxieux et constaté que la VRET avait des résultats bien meilleurs que ceux des groupes témoins sur liste d’attente. Les résultats montrent une efficacité similaire entre les interventions comportementales et cognitivo-comportementales. La VRET a des effets réels puissants, similaires aux traitements classiques basés sur des preuves. De plus, la VRET présente une bonne stabilité des résultats dans le temps, offrant ainsi un effet durable. Il existe une relation dose-effet pour la VRET, ce qui signifie que les programmes intensifs mènent à des résultats plus rapides. Enfin, aucune différence n’a été observée dans le taux d’abandon entre l’exposition en réalité virtuelle et l’exposition in vivo [Opris et al., 2012].
Protocole pour la VRET
Nous avons réalisé deux cours de formation en 2019 avec des psychologues cliniciens et des psychothérapeutes à Graz et à Vienne, entre autres, au cours desquels des programmes de réalité virtuelle ont été créés à l’aide d’enregistrements en 8k avec une caméra Insta 360° Pro.
Certains des participants du cours de formation traitent des patients souffrant de phobie sociale dans leur pratique, qui n’osent guère se socialiser avec les autres. Un programme dans un parc a été développé pour ces clients. Au début, vous êtes seul sur un banc de parc. Progressivement, d’autres personnes (les participants) viennent s’ajouter et ainsi augmentent la perception de la proximité humaine. À l’aide d’une manette, le patient peut arrêter le défi qui augmente constamment à tout moment.
Les thèmes de l’anxiété liée aux examens et de la prise de parole en public sont également des raisons fréquentes pour lesquelles des participants visitent une pratique. Pour cette raison, le groupe a simulé un public de séminaire ou, par la suite, un jury d’examen.
Tous les trois scénarios, le banc de parc, la présentation et l’examen, sont disponibles pour les patients via un casque VR Oculus GO 32GB. Les diplômés peuvent apprendre à gérer ces situations avec confiance et en toute sécurité dans une atmosphère réaliste créée par les prises de vue à 360°, cependant, cet accès n’offre aucune interactivité.
De plus, des interventions supplémentaires sont pratiquées avec lesquelles les programmes de réalité virtuelle peuvent être combinés. Par exemple, des ressources telles que des lieux fournissant de l’énergie/du pouvoir, qui ont été activés par une application de réalité virtuelle, peuvent être repérées et réutilisées encore et encore. Ou des scènes de relaxation, telles que des paysages naturels apaisants, peuvent être utilisées pour soutenir un client dans le cadre de la VRET.
Un défi particulier dans l’application de tels programmes est que certains patients ne peuvent même pas supporter les scénarios de réalité virtuelle réalistes au début. La grande force de la réalité virtuelle est l’expérience réaliste, mais cela peut constituer un obstacle pour les personnes souffrant beaucoup au départ. Si cette expérience est trop stressante, il est nécessaire de s’appuyer sur des formes de perception atténuées au début.
Étape 1 : Le client reste à distance des situations pertinentes tout en les affrontant facilement. Cela peut être réalisé, par exemple, par le biais d’images ou de vidéos sans stimuli de peur. Sur les moteurs de recherche, des images et des vidéos peuvent être trouvées sur pratiquement n’importe quel sujet en quelques clics. À cet effet, on peut travailler avec un ordinateur portable ou une tablette. Les images peuvent également être préparées sous forme imprimée. La réaction de la plupart des clients sera probablement qu’ils n’ont aucun problème avec cette forme légère de confrontation.
Étape 2 : Le client reste toujours à distance des situations pertinentes. Mais à cette étape, le client, les yeux fermés, essaie d’utiliser son imagination pour visiter certains lieux où les situations induisant la peur ne sont pas loin. Par exemple, le bâtiment de l’autre côté de la rue où un test a lieu ou où il y a un ascenseur. Ou un terrain de football que vous devez quitter bientôt, où vous devez passer par un tunnel étroit un peu plus loin. Ou un parc désert que vous devrez bientôt quitter en direction du centre-ville.
Étape 3 : Maintenant, pour la première fois, le client essaie une forme plus facile d’association avec la situation induisant la peur par le biais de son imagination. Il entre dans le bâtiment dans son esprit et prend l’ascenseur. Il entre dans la pièce et commence sa présentation ou accueille le comité d’examen. Ou il quitte imaginairement un espace vide et cherche la proximité d’autres personnes.
Étape 4 : Dans l’avant-dernière étape, le client entre dans une forme forte de perception associée à travers le scénario de réalité virtuelle. Avant que l’étape 4 soit possible, certains clients ont besoin de plusieurs rendez-vous pour passer par les étapes 1 à 3.
Étape 5 : Dans la réalité, le client entre dans une situation qui déclenche (auparavant) la peur. En fonction des retours, l’étape 4 est répétée plusieurs fois.
Accompagnant cette augmentation progressive de la perception, un exercice de relaxation physique peut être bénéfique pour le client dès que celui-ci signale des symptômes de tension ou s’ils deviennent visibles sans retour d’information. Les rapports d’application initiaux de participants avec leurs patients indiquent l’efficacité et l’acceptation de cette stratégie. Ce protocole de VRET a été testé sur des vidéos à 360°, mais peut être utilisé sans adaptation pour des salles générées par ordinateur.
Discussion
La force de l’effet des interventions de VRET par rapport aux groupes de contrôle est très élevée. La réalité virtuelle peut donc être classée comme une approche très efficace dans le traitement des phobies. Le taux d’abandon est faible, à 16 %, mais aucune signification par rapport aux thérapies in vivo n’a pu être trouvée. Étant donné que l’« exposition réelle » est associée à une grande peur de la part des patients et conduit à un arrêt de la thérapie dans ce cas, la VRET a un grand potentiel pour une acceptation encore plus grande de la part des patients.
Les avantages de la VRET sont les suivants : elle est à faible seuil d’entrée, rentable, peut être réalisée aussi souvent que nécessaire (par exemple, lors du décollage d’un avion) et le patient a un contrôle total sur la scène. Le manque d’immersion, le mal de cyberspace, les complications de visualisation et l’inconfort de voir et de parler au thérapeute en même temps sont les limitations les plus courantes qui conduisent à un taux d’abandon intrinsèquement faible. Les abandons montrent que la VRET bénéficie de programmes de réalité virtuelle de qualité correspondante, où les avantages susmentionnés peuvent réellement être utilisés de manière appropriée. Pour une immersion optimale, des salles générées par ordinateur avec suivi de position sont conseillées, car on se déplace de manière interactive dans ces salles. Afin de prévenir le mal de cyberspace ainsi que l’inconfort lors de la visualisation, le principe de minimisation des stimuli s’applique, c’est-à-dire des scénarios conçus aussi simplement que possible.
Dans le cadre de deux cours de formation, des psychologues et des psychothérapeutes ont créé des scénarios de VRET par le biais de tournages vidéo, dont le degré d’exposition augmente progressivement. Les rapports des participants au cours concernant ce protocole indiquent que cette procédure peut être combinée avec une efficacité satisfaisante et une bonne acceptation par les patients, tout en réduisant l’immersion. Une étude clinique pourrait évaluer cette expérience de manière plus approfondie et renforcer la base de preuves pour l’utilisation de tels vidéos dans des cas isolés comme alternative rentable aux salles générées par ordinateur.
Il est également recommandé de proposer des exercices de relaxation pendant le traitement des phobies. Des programmes de relaxation peuvent être utilisés via la réalité virtuelle. L’utilisation de la réalité virtuelle pour la relaxation pourrait amener les patients à associer la VR non seulement au stimulus négatif, ce qui pourrait avoir un effet positif sur l’acceptation. De plus, la réalité virtuelle est un outil très efficace pour une récupération physiologique rapide face aux stimuli de stress, comme l’a montré une mesure de la variabilité de la fréquence cardiaque et du pouls à l’Université de Salzbourg (Täuber M. & Altenhofer M., manuscrit en préparation).
Nous recommandons de commencer par une à trois heures après le protocole en cinq étapes ci-dessus et de compléter cela par des stratégies de relaxation. Il est important de commencer par établir une confiance et un rapport suffisants. De plus, nous recommandons d’utiliser un VRET de qualité correspondante, permettant aux patients de s’immerger, étape par étape, dans des réalités virtuelles. Surtout dans le contexte psychologique de la réalité virtuelle, le principe « moins c’est plus » s’applique souvent – afin de ne pas surcharger les patients.
Bien que ce travail se concentre sur les phobies, les bénéfices dans les troubles anxieux généralisés et les crises de panique ne doivent pas être négligés. Les programmes de relaxation peuvent efficacement placer le système nerveux autonome en mode de récupération. Des paysages naturels tels que les bois et les prairies, l’eau ou des vues dégagées – en supposant qu’il n’y ait pas d’expériences négatives ni de craintes – peuvent produire de la relaxation tout en maintenant une vigilance grâce à l' »effet de fascination douce » [Täuber, 2020]. Nous recommandons des arrière-plans naturels avec des motifs 360° réels mais largement statiques.
Jusqu’à présent, la réalité virtuelle (RV) a été principalement réservée aux pionniers qui faisaient créer ces programmes pour leur propre entreprise ou centre de pratique, soit à un coût d’investissement élevé, soit avec une qualité inférieure, et les utilisaient en interne pour leurs propres besoins. Alors que le matériel nécessaire est extrêmement bon marché, un Oculus Go étant disponible à partir d’environ 150 €, le développement de programmes de RV nécessite des solutions logicielles propres, un ordinateur avec des performances correspondantes et un travail considérable de la part de spécialistes. En Allemagne, la thérapie d’exposition en réalité virtuelle (VRET) a déjà été et est proposée dans des cliniques, par exemple pour le vertige et l’arachnophobie, mais ces programmes ne sont pas disponibles pour les psychologues et psychothérapeutes dans leur propre pratique.
Tout d’abord, l’utilisation accrue de la thérapie d’exposition en réalité virtuelle (VRET) présente des obstacles financiers. Une option, comme décrit dans les deux cours, est de créer et d’utiliser soi-même des vidéos. Cependant, nous considérons qu’il est souhaitable que les salles immersives 3D générées par ordinateur (principalement pour le traitement des phobies) et les vidéos à 360 degrés (principalement pour la relaxation) soient accessibles aux psychologues et psychothérapeutes à faible coût et avec un seuil d’accès bas, sous forme de stocks de contenu ou de modèles de location. Avec VR Coach GmbH, nous poursuivons cette stratégie afin que les programmes de RV de haute qualité puissent être utilisés de plus en plus avec un faible investissement. La vision : établir la VRET comme le nouveau standard d’or dans la thérapie des phobies en raison de sa praticité et de son efficacité élevées.
Bibliographie
Bandelow B.: Panik und Agoraphobie. Diagnose, Ursachen, Behandlung. Springer, Wien, New York 2001.
Bandelow B, Michaelis S: Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:327–35.
Benbow AA, Anderson PL: A meta-analytic examination of attrition in virtual reality exposure therapy for anxiety disorders. J Anxiety Disord 2019; 61:18–26.
Boeldt D, McMahon E, McFaul M, Greenleaf W: Using Virtual Reality Exposure Therapy to Enhance Treatment of Anxiety Disorders: Identifying Areas of Clinical Adoption and Potential Obstacles. Front Psychiatry 2019; 10:773.
Carl E, Stein AT, Levihn-Coon A, Pogue JR, Rothbaum B, Emmelkamp P, Asmundson GJG, Carlbring P, Powers MB: Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Anxiety Disord. 2019; 61:27-36.
Fernandez E, Salem D, Swift J K, Ramtahal N: Meta-analysis of dropout from cognitive behavioral therapy: Magnitude, timing, and moderators. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2015; 83:1108–1122.
Fodor LA, Coteţ CD, Cuijpers P, Szamoskozi Ș, David D, Cristea IA: The effectiveness of virtual reality based interventions for symptoms of anxiety and depression: A meta-analysis. Sci Rep 2018; 8:10323.
Opriş D, Pintea S, García-Palacios A, Botella C, Szamosközi Ş, David D: Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a quantitative meta-analysis. Depress Anxiety 2012; 29:85-93.
Shiban Y: Virtuelle Expositionstherapie bei Angststörungen. Der Nervenarzt 2018; 11.
Swift JK, Greenberg RP: Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012; 80: 547–559.
Täuber M: Gedanken als Medizin. Goldegg, Berlin/Wien, 2020.
Täuber M & Altenhofer M: Rasche Erholung nach sozialem Stress durch Virtual-Reality-Naturkulissen. Manuskript in Vorbereitung.
Wancata J, Freidl M, Fabrian F: Epidemiologie der Angststörungen. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2011; 12, 332-335.
Auteurs
Michael Altenhofer, VR Coach GmbH, email: info@vr-coach.at
Dr. Marcus Täuber, VR Coach Gmbh, eMail: info@vr-coach.at
