Exposition à la réalité virtuelle dans le traitement des phobies
VR Coach GmbH, Austria
Résumé
La VRET est une approche efficace dans le traitement des patients souffrant de phobies. Le stimulus anxieux peut être appliqué de manière progressive et répétée dans des conditions contrôlées et ainsi être habitué. Les programmes de RV de qualité suffisante et donc suffisamment acceptés par les patients ont été limités aux cliniques et aux centres en raison des coûts de développement élevés.
Dans cet article, nous montrons comment des solutions VR sophistiquées peuvent être rendues accessibles à tous les psychologues et psychothérapeutes, et nous proposons un protocole en cinq étapes à utiliser chez les patients souffrant de phobies. Nous considérons les images générées par ordinateur comme une référence potentielle pour le traitement des phobies et les vidéos à 360° comme un complément significatif de la thérapie par résonance magnétique virtuelle pour la réponse de relaxation.
Introduction
Les troubles anxieux font partie des troubles mentaux les plus courants. Une méta-analyse de la prévalence et de l’incidence mondiales des troubles anxieux a révélé une prévalence moyenne sur un an de 10,6 % pour tous les troubles anxieux. La phobie sociale (4,5 %) et les phobies spécifiques (3,0 %) représentent les formes dominantes [Bandelow, 2001 ; Wancata et coll., 2011 ; Bandelow et coll. 2015 ; Boeldt et coll. 2019]. La phobie sociale se caractérise par une peur inappropriée, souvent chronique, et par un évitement des situations sociales dans lesquelles la personne affectée pourrait être exposée à une évaluation interpersonnelle. À cela s’ajoute la peur de l’échec lié à la performance, de l’embarras social et de l’humiliation. Ce que les phobies spécifiques ont en commun est la peur irrationnelle de certaines situations ou objets, qui conduit à un comportement d’évitement et donc à une tentative de contrôler la peur spécifique. Les troubles phobiques surviennent souvent en relation avec des animaux, des espaces confinés, des hauteurs, des avions, des objets dangereux, du sang, des blessures physiques, des accessoires médicaux ou des lieux médicaux. Sur le plan neurobiologique, une hyperactivité du noyau central de l’amygdale peut être observée. Le niveau de souffrance associé aux phobies peut varier considérablement selon la gravité et la situation déclenchante [Bandelow, 2001 ; Bandelow et coll. 2015].
Dans la pratique psychologique ou psychothérapeutique, la thérapie d’exposition ou de confrontation est au premier plan. Ceci est considéré comme la méthode la plus efficace pour parvenir à une habituation progressive au stimulus effrayant et ainsi permettre une gestion normale de ces situations [Shiban, 2018].
Depuis plusieurs années, cette forme de thérapie a également été étudiée à l’aide de la réalité virtuelle et est résumée sous le nom de Virtual Reality Exposure Therapy (VRET). Des salles 3D immersives générées par ordinateur ou des vidéos à 360 degrés sont utilisées dans lesquelles les patients sont confrontés à des situations ou à des objets effrayants. Dans certains cas, les patients peuvent se déplacer virtuellement dans ces salles et interagir avec l’environnement. Les patients et les thérapeutes peuvent contrôler le niveau de confrontation. Des interventions d’accompagnement telles que des exercices de relaxation ou des conversations complètent le VRET [Shiban, 2018 ; Boeldt et coll., 2019].
Dans ce travail, la situation de l’étude sur l’efficacité et l’acceptation du VRET sera discutée. Un protocole VRET basé sur deux formations est proposé, qui, à notre connaissance, est le premier à aborder l’utilisation des images 360°. Un aperçu est donné des derniers développements du VRET, grâce auxquels les programmes de réalité virtuelle peuvent être largement utilisés de manière rentable.
Comparaison de l'efficacité et de l'observance du traitement avec VRET
La thérapie d’exposition peut s’appuyer sur des preuves solides issues d’études menées dans le contexte des troubles anxieux. Elle repose sur une exposition progressive et répétée aux stimuli effrayants correspondants. En pratique, leur mise en œuvre s’avère souvent difficile. Avec les techniques d’imagination, le thérapeute ne peut pas savoir ou contrôler exactement ce que le patient imagine. La capacité de créer des images mentales vives n’est pas également développée chez tout le monde et diminue également avec l’âge. L’exposition in vivo, en revanche, est souvent difficile et ne peut être réalisée qu’avec beaucoup d’efforts si, par exemple, la peur des hauteurs doit être habituée aux hauteurs réelles sous surveillance thérapeutique. De plus, ces approches entraînent l’abandon des patients, car ce type d’intervention est vécu comme stressant et désagréable [Boeldt et al., 2019].
Grâce au VRET, ces obstacles et problèmes peuvent être évités ou du moins réduits. D’une part, la réalité virtuelle peut impliquer fortement sur le plan mental et émotionnel, mais elle offre également un environnement thérapeutique contrôlable, reproductible et sûr. Les découvertes des neurosciences montrent que les images VR impliquent fortement le cortex visuel primaire V1 et la mémoire de travail visuelle. La perception et l’imagination reposent sur des processus neuronaux comparables. L’utilisation de la réalité virtuelle pour des phobies spécifiques telles que les hauteurs ou les araignées a déjà fait l’objet de nombreuses recherches dans des études randomisées et contrôlées [Boeldt et al., 2019].
Carl et coll. En 2019, 30 études totalisant 1 057 participants ont été examinées, dont 14 traitaient de phobies spécifiques. L’ampleur de l’effet pour le VRET par rapport à la liste d’attente était très élevée (g = 0,90) et moyenne à élevée pour les groupes témoins VRET par rapport au placebo psychologique (g = 0,78). Une comparaison entre les thérapies VRET et in vivo n’a montré aucune signification quant à l’ampleur de l’effet. Les résultats étaient cohérents pour toutes les formes de troubles anxieux examinés et indiquent que le VRET est une intervention efficace pour les troubles anxieux [Carl et al., 2019].
Benbow et Anderson ont publié une méta-analyse en 2018 dans laquelle la probabilité d’abandon des patients a été déterminée [Benbow & Anderson, 2019]. Plus de 46 études examinées ont montré une valeur d’observance du traitement de 84 %. Le taux d’abandon de 16 % est légèrement inférieur aux taux d’abandon observés pour les interventions in vivo et la thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles anxieux, respectivement à 19,6 % et 19,7 % [Swift & Greenberg, 2012 ; Fernández et coll. 2015 ; Benbow & Anderson, 2019]. Les raisons de l’arrêt du traitement étaient différentes en réalité virtuelle et in vivo. Avec la réalité virtuelle, c’était le manque d’immersion, le cyber-malaise, les complications de visualisation et l’inconfort de regarder et de parler au thérapeute en même temps. La principale raison de la thérapie in vivo était la peur d’être exposé au stimulus provoquant la peur [Swift & Greenberg, 2012 ; Fernández et coll. 2015 ; Benbow & Anderson, 2019].
Les résultats de ces deux méta-analyses correspondent aux études de Fodor et al. 2018 pour les troubles anxieux et la dépression. Les auteurs ont inclus 39 études et ont pu montrer une taille d’effet élevée de g = 0,79, IC à 95 % 0,57 à 1,07 pour les troubles anxieux. La RV montre une efficacité élevée par rapport aux groupes témoins, mais en raison d’une hétérogénéité prononcée, aucun effet clair sur le taux d’abandon n’a été perceptible [Fodor et al., 2018].
Déjà en 2012, Opris et al. a résumé les résultats des études VRET sur les troubles anxieux et a constaté que le VRET a de bien meilleurs résultats que le contrôle des listes d’attente, les résultats montrent une efficacité similaire entre les interventions comportementales et cognitivo-comportementales, le VRET a de puissants effets réels similaires aux traitements classiques fondés sur des preuves, le VRET a une bonne stabilité des résultats dans le temps et donc un effet durable, il existe une relation dose-réponse pour le VRET et donc des programmes intensifs conduisent à des résultats plus rapides et il n’y a pas de différence de taux d’abandon entre l’exposition en réalité virtuelle et l’exposition in vivo [Opris et al. , 2012].
Protocole pour VRET
En 2019, nous avons organisé deux formations auprès de psychologues cliniciens et de psychothérapeutes, entre autres à Graz et à Vienne, dans le cadre desquelles des programmes VR ont été créés à partir d’enregistrements 8K avec une caméra Insta 360° Pro.
Certains participants à la formation traitent dans leur cabinet des patients souffrant de phobie sociale qui ne s’aventurent guère parmi les gens. Un programme dans un parc a été développé pour ces clients. Au début, vous vous retrouvez seul sur un banc de parc. Petit à petit, d’autres personnes (les participants) s’y joignent, augmentant ainsi la perception de proximité humaine. À l’aide d’un contrôleur, le patient peut arrêter à tout moment le défi qui augmente progressivement.
Les thèmes de l’anxiété liée aux examens et du fait de parler devant un public sont également des raisons courantes pour lesquelles les participants visitent un cabinet. C’est pourquoi le groupe lui-même a simulé un public de séminaire puis un comité d’examen.
Les trois scénarios, banc de parc, présentation et examen, sont disponibles pour les patients utilisant des lunettes VR Oculus GO 32GB. Les diplômés peuvent apprendre à gérer ces situations en toute confiance et sécurité dans une atmosphère réaliste grâce aux enregistrements à 360°. Cependant, cet accès n’offre aucune interactivité.
De plus, des interventions supplémentaires sont pratiquées avec lesquelles les programmes VR peuvent être combinés. Par exemple, des ressources telles que des lieux de pouvoir qui ont été activés par une application VR peuvent être retrouvées et étendues encore et encore. Ou encore des scènes de relaxation telles que des décors naturels apaisants sont utilisées pour accompagner un client dans le cadre du VRET.
Un défi particulier lors de l’utilisation de tels programmes est que certains patients ne supportent pas initialement les scénarios réalistes de réalité virtuelle. La grande force de la réalité virtuelle réside dans l’expérience réaliste, mais cela peut au début être un obstacle pour les personnes souffrant de niveaux élevés de souffrance. Si cette expérience est trop stressante, il faut dans un premier temps recourir à des formes de perception affaiblies.
Étape 1 : Le client reste éloigné des situations pertinentes tout en y faisant face facilement. Cela peut être réalisé, par exemple, au moyen de photos ou de vidéos sans aucun stimuli effrayant. Sur les moteurs de recherche, vous pouvez trouver des images et des vidéos sur pratiquement n’importe quel sujet en quelques clics seulement. Vous pouvez le faire avec un ordinateur portable ou une tablette. Les images peuvent également être préparées et imprimées. La réaction de la plupart des clients sera probablement qu’ils n’ont aucun problème avec cette forme douce de confrontation.
Étape 2 : Le client reste toujours éloigné des situations pertinentes. Mais dans cette étape, le client, les yeux fermés, essaie d’utiliser son imagination pour visiter certains endroits où les situations effrayantes ne sont plus loin. Par exemple, le bâtiment de l’autre côté de la rue où se déroule un examen ou où se trouve un ascenseur. Ou un terrain de football qu’il faut bientôt quitter, où il faut emprunter un tunnel étroit plus loin. Ou un parc désert que vous quitterez bientôt en direction du centre-ville.
Étape 3 : Maintenant, le client essaie pour la première fois une forme d’association plus légère avec la situation qui déclenche la peur en utilisant son imagination. Il entre mentalement dans le bâtiment et monte dans l’ascenseur. Il entre dans la salle et commence son cours ou salue le comité d’examen. Ou bien, il laisse un espace vide avec imagination et recherche la proximité des autres.
Étape 4 : Dans l’avant-dernière étape, le client entre dans une forme forte de perception associée à travers le scénario VR. Avant que l’étape 4 ne soit possible, certaines des personnes concernées ont besoin de plusieurs rendez-vous pour couvrir les étapes 1 à 3.
Étape 5 : Le client entre dans la réalité dans une situation (autrefois) anxiogène. En fonction des retours, l’étape 4 est répétée plusieurs fois.
Accompagnant cette lente augmentation de la perception, un exercice de relaxation physique peut être bénéfique pour le client dès que celui-ci signale des symptômes de tension ou que ceux-ci deviennent visibles même sans son feedback. Les premiers rapports d’application des participants avec leurs patients indiquent l’efficacité et l’acceptation de cette stratégie. Ce protocole VRET a été testé sur des vidéos 360°, mais peut également être utilisé pour des salles générées par ordinateur sans adaptation.
Discussion
L’ampleur de l’effet des interventions VRET par rapport aux contrôles est très élevée. Cela signifie que la VR peut être classée comme une approche très efficace dans le traitement des phobies. Le taux d’abandon est faible, à 16 %, mais aucune signification pour les thérapies in vivo n’a pu être trouvée. Étant donné que la « véritable exposition » est associée à une grande peur chez les patients et conduit à l’arrêt du traitement, le VRET présente un grand potentiel d’acceptation encore plus élevée par les patients.
Les avantages du VRET sont les suivants : il est peu coûteux, peut être effectué aussi souvent que vous le souhaitez (par exemple au décollage d’un avion) et le patient a un contrôle total sur la scène. Le manque d’immersion, le cybermalaise, les complications lors du visionnage et l’inconfort de regarder et de parler au thérapeute en même temps sont les limitations les plus courantes qui conduisent à un taux d’abandon intrinsèquement faible. Les abandons montrent que VRET bénéficie de programmes VR d’une qualité correspondante, où les avantages mentionnés ci-dessus peuvent effectivement être utilisés en conséquence. Pour la meilleure immersion possible, les salles générées par ordinateur avec suivi de position sont recommandées, au fur et à mesure que vous vous y déplacez de manière interactive. Afin d’éviter le cybermalaise et l’inconfort lors du visionnage, le principe de minimisation des stimuli s’applique, c’est-à-dire des scénarios aussi simples que possible.
Dans le cadre de deux formations, psychologues et psychothérapeutes ont réalisé des scénarios VRET à partir de tournages vidéo dont le niveau d’exposition a progressivement augmenté. Les rapports des participants au cours utilisant ce protocole indiquent que cette approche allie une efficacité satisfaisante à l’acceptation par le patient, même s’il existe des compromis en matière d’immersion. Une étude clinique pourrait évaluer cette expérience de plus près et augmenter le niveau de preuve afin que de telles vidéos puissent également être utilisées dans des cas isolés comme alternative rentable aux salles générées par ordinateur.
Il est également recommandé de proposer des exercices de relaxation lors du traitement des phobies. Les programmes de relaxation peuvent être utilisés via VR. L’utilisation de la réalité virtuelle pour la relaxation pourrait amener les patients à associer la réalité virtuelle au stimulus négatif, ce qui pourrait avoir un effet positif sur l’acceptation. De plus, la VR est un outil très efficace pour obtenir une récupération physiologique rapide après des stimuli stressants, comme l’a montré une mesure de la variabilité de la fréquence cardiaque et du pouls à l’Université de Salzbourg (Täuber M. & Altenhofer M., manuscrit en préparation).
Nous vous recommandons de commencer par une à trois heures du protocole en cinq étapes ci-dessus et de compléter cela par des stratégies de relaxation. Il est important de s’assurer d’abord que vous établissez une confiance et des relations suffisantes. Nous recommandons également d’utiliser des VRET de haute qualité et permettant aux patients de s’immerger étape par étape dans les réalités virtuelles.
Addendum à cet article en novembre 2023 :
Le matériel et les logiciels ont considérablement évolué ces dernières années. Outre les phobies, l’exposition à la réalité virtuelle joue également un rôle de plus en plus important dans les addictions et la dépression. Vous pouvez trouver plus d’informations à ce sujet sur ces pages.
Littérature
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Bandelow B, Michaelis S: Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:327–35.
Benbow AA, Anderson PL: A meta-analytic examination of attrition in virtual reality exposure therapy for anxiety disorders. J Anxiety Disord 2019; 61:18–26.
Boeldt D, McMahon E, McFaul M, Greenleaf W: Using Virtual Reality Exposure Therapy to Enhance Treatment of Anxiety Disorders: Identifying Areas of Clinical Adoption and Potential Obstacles. Front Psychiatry 2019; 10:773.
Carl E, Stein AT, Levihn-Coon A, Pogue JR, Rothbaum B, Emmelkamp P, Asmundson GJG, Carlbring P, Powers MB: Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Anxiety Disord. 2019; 61:27-36.
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Opriş D, Pintea S, García-Palacios A, Botella C, Szamosközi Ş, David D: Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a quantitative meta-analysis. Depress Anxiety 2012; 29:85-93.
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Swift JK, Greenberg RP: Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012; 80: 547–559.
Täuber M: Gedanken als Medizin. Goldegg, Berlin/Wien, 2020.
Täuber M & Altenhofer M: Rasche Erholung nach sozialem Stress durch Virtual-Reality-Naturkulissen. Manuskript in Vorbereitung.
Wancata J, Freidl M, Fabrian F: Epidemiologie der Angststörungen. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2011; 12, 332-335.
Auteurs
Michael Altenhofer, VR Coach GmbH, E-mail: info@vr-coach.at
Dr. Marcus Täuber, VR Coach GmbH, E-Mail: info@vr-coach.at
